太仓市的金女士买了一份人寿保险，保险合同上规定的保险责任之一是主动脉手术，后来金女士得了重病，实施了主动脉瓣置换手术，这两种病虽然名称只相差一字，但按照医学上的专业理解是二种性质不同的重大疾病 。 金女士因此与保险公司产生纠纷，双方还对簿公堂，法院审理后认为，金女士在保险公司没有向其明确说明“主动脉手术”的概念的情况下，作出“主动脉瓣包含在主动脉中，主动脉瓣置换属主动脉手术范围”的理解当属合理，判决保险公司全额给付金女士保险理赔款 。
保险理赔遭拒引发诉讼
2000年3月30日，金女士与某人寿保险公司签订康宁终身保险合同，保障项目为重大疾病身故、身体高度残疾，基本保险金额为1万元，保险期间为终身 。 保险条款第二十三条释义：重大疾病是指下列疾病或手术之一，其中第十项为主动脉手术，主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤 。 但胸或腹主动脉的分支除外 。 合同对其他事项也作了约定 。 除在保险合同中对主动脉手术进行定义外，双方之间对此没有其他的相关约定 。
2008年5月，金女士先后在太仓市中医院、上海市胸科医院就诊，并在上海市胸科医院进行了二尖瓣成形和主动脉瓣置换手术，治疗费用94282.37元 。 出院后，金女士向某人寿保险公司申请理赔，而某人寿保险公司认为，上述手术不属合同约定的理赔范围，因此拒赔 。 金女士向太仓市人民法院提起诉讼认为，她的上述疾病属保险合同约定的重大疾病且在保险期限内，依合同约定某人寿保险公司应支付保险金2万元 。
【投重疾险因手术名称一字之差遭拒赔】 “行规”定义两手术不同
庭审中，双方对金女士所患疾病及施行的手术属于重大疾病没有争议，争议的焦点在于金女士施行的主动脉瓣置换是否属于合同约定的主动脉手术范围 。
金女士认为，行主动脉瓣置换须切开主动脉，且主动脉瓣包含在主动脉之中，因此应认为主动脉瓣置换属于主动脉手术范围 。
某人寿保险公司则认为，康宁终身保险保险责任之一是主动脉手术，而金女士实施的是心脏人造瓣膜置换（主动脉瓣置换）术，这是两种不同性质的重大疾病 。 中国保监会指定中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》对这两种手术分别定义如下：心脏瓣膜手术，指为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 。 主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术 。 主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管或成形术不在保障范围 。 因此，主动脉瓣手术属于心脏瓣膜手术，与主动脉手术是两种不同的手术，金女士施行的主动脉瓣置换不属于保险合同中约定承保的主动脉手术范围 。
推荐阅读
- 男士因隐瞒病史遭拒赔闹市喊冤
- gta5所罗门出不去
- 什么理由可以办理电表暂拆
- 网页走丢了是什么原因
- ipad自动重启是什么原因
- 苹果手机电话打不出去什么原因
- 空调显示lc是什么原因
- 格力空调出现u8是什么原因
- 鼠神经对智力有帮助吗 鼠神经因子多少钱一支
- 小孩发育迟缓查基因有用吗 基因检测多少钱