【量体裁衣巧选费用型医疗保险】
“如果选择了费用型医疗保险 ， 那我在进行报销时有没有什么讲究呢？”“如果在购买了费用型医疗保险的同时 ， 还配置了社保等其他类型的保险 ， 报销时会不会有冲突？”在上期的保险公益大讲堂刊登后 ， 不少市民打来咨询电话 ， 希望详细了解费用型医疗保险该如何报销 。
对此 ， 成都商报采访人员本期采访了路石律师事务所人身保险法律事务部主任胡序言律师 。 胡序言告诉我们 ， 费用型医疗保险是针对被保人住院费用多少进行报销的 ， 在报销的时候采用补偿原则 ， “因为任何保险都不能以获利为目的 ， 这是保险的根本原理” 。
胡序言表示 ， 中国保监会2006年颁布的《健康保险管理办法》规定 ， 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险等不同情况 ， 在保险条款、赔付金额等方面予以区别对待 。 此外 ， 中国保监会2005年第22号文件《关于规范人身保险业务有关问题的通知》也明确规定：“保险公司应认真研究医疗费用补偿型健康保险的被保险人从其他渠道获得补偿的问题 ， 各公司可分别针对不同人群开发产品 ， 或针对不同人群制定不同的免赔比例” 。
因此 ， 按照上述规定 ， 各家保险公司的费用型医疗产品在报销范围和赔付比例上都有规定条款 。 其中 ， 有的费用型产品规定 ， 报销范围须符合投保所在地社会基本医疗保险规定范围；有的费用型医疗险保险范围则只是按费用多少规定不同费用的给付比例 ， 如5000元以内赔付60% ， 2000元以内赔付70%等；有的费用型医疗险则须区别被保人是否同时拥有社保 ， 如没有社保 ， 则扣除一定比例的免赔额后按规定比例赔付 ， 如有社保 ， 则扣除社保报销后按比例赔付；还有的费用型医疗险范围更广、保额更高 ， 对报销范围限制也更少 ， 主要针对的是重大疾病发生的高额费用报销 ， 当然 ， 它的免赔额也更高 。
以读者王女士的情况为例 。 王女士在某公司投保了费用型个人住院医疗保险 ， 保额为5000元 ， 前阵子因急性盆腔炎住院总共花费5000元 ， 其中自费药物、理疗费用1000元 ， 已经在社保报销2000元 。 那么不同的费用型医疗保险 ， 报销时会有多大差异呢？第一种情况 ， 若按规定在社保范围以内的医疗保险 ， 报销比例是80% ， 即可报销费用为(5000-1000-2000)×80%=1600元 。 第二种情况 ， 若按费用多少规定不同费用给付比例保险的医疗保险 ， 可报销费用则为(5000-2000)×60%(报销比例)=1800元 。 第三种情况 ， 若是高额的免赔费用型保险 ， 假设免赔额是3万元 ， 王女士的总花费不到3万 ， 那么此次可赔付金额为0 。
因此 ， 胡序言提醒 ， 任何一款保险产品的保险责任是和保险费率密切相关的 。 市民在选择产品时 ， 需向保险公司详细咨询产品条款的具体规定和理赔范围 ， 在索赔时 ， 则应根据保险合同约定提供相应的费用票据 ， 以便更快更顺地从保险公司获得赔付 。
