第十六条本合同一式两份，甲乙双方各执一份 。
甲方：(公章)_______________
日期：_______年_____月_____日
乙方：(签章)_______________
日期：_______年_____月_____日
乙方家属意见：_______________
签字：_______________________
与乙方关系：_________________
身份证号码：_________________
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