患者姓名、身份证件类型及号码：
填写享受大病医疗专项附加扣除的患者姓名、有效证件名称及号码 。
医药费用总金额：
填写社会医疗保险管理信息系统记录的与基本医保相关的医药费用总金额 。
个人负担金额：
填写社会医疗保险管理信息系统记录的基本医保目录范围内扣除医保报销后的个人自付部分 。
与纳税人关系：
按患者与纳税人的关系填报，区分“本人、配偶或未成年子女”三种情形 ， 在对应框内打“√” 。
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