□退休 □就学
□学龄前
□其他_______ □就业 □无业
□退休 □就学
□学龄前
□其他_______ □就业 □无业
□退休 □就学
□学龄前
□其他_______填写说明：若户籍地址、实际居住地地址下一栏与上一栏内容相同，下一栏填写“同上”即可；若户籍地址、实际居住地地址相同，实际居住地地址栏写“同左”即可 。 申请人（须本人签字）：
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