(八)未履行核查程序的意外伤害医疗费用，医疗保险基金不予支付 。
四、结算管理
(一)参保人员因意外伤害在定点医院门(急)诊治疗发生的医疗费用，凭以下材料到参保地的旗县区医保经办机构报销 。
1.门诊收费收据原件;
2.病情诊断证明;
3.费用明细清单;
4.医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料 。参保人员所在部门(工作单位、学校、村(居)民委员会)或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料 。
(二)参保人员在定点医疗机构发生的属于支付范围的意外伤害住院医疗费用，实行“一站式、一单制”即时结算，属于医疗保险统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理，与医保经办机构和大病保险承办机构按协议结算 。
(三)参保人员因意外伤害在统筹区外定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，凭以下材料到参保地旗县区医保经办机构报销;
1.完整住院病历复印件;
2.病情诊断证明 ;
3.住院收费收据原件;
4.费用明细清单;
5.参保人员所在工作单位、学校、村(居)民委员会或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料;
6.责任不明确的需由公安机关、人民法院等部门出具的责任认定材料;
7.医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料 。
(四)参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担 。超过第三人责任部分的医疗费用由参保地旗县区医保经办机构按照规定支付 。第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可向参保地旗县区医保经办机构提出书面申请，旗县区医保经办机构按照《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定执行 。
(五)参保人员因下列情形发生的意外伤害医疗费用，医疗保险基金不予支付：
1.因工伤事故、医疗事故等产生的医疗费用;
2.按规定应由第三方承担赔偿责任的意外伤害费用;
3.在境外就医的发生的意外伤害医疗费用;
4.国家、自治区规定的其他不可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用 。
五、服务管理
(一)定点医疗机构应制定意外伤害结算事宜的内部管理制度，合理制定备案及结算流程，配备专职人员，负责核查确认工作，加强事中监督、事后审核 。
(二)定点医疗机构应严格执行城乡居民医疗保险相关政策，因病施治，积极配合医疗保险经办机构做好意外伤害结算工作 。
(三)定点医疗机构应按要求将参保人员就诊信息和相关费用及时上传至医疗保险信息系统，按月核对记账费用，单独统计，报医疗保险经办机构 。
(四)医保经办机构对定点医疗机构发生的意外伤害住院费用与疾病住院费用统一管理和支付，根据协议规定采取总额预付、按病种付费等多元复合式支付方式与定点医疗机构结算 。
(五)定点医疗机构、医保经办机构应畅通举报投诉渠道，加强社会监督，确保医保基金的安全使用 。
(六)各旗县区医保经办机构负责辖区内定点医疗机构的日常监督检查，市医疗保险经办机构通过抽查、投诉受理、年度考核等方式对定点医疗机构进行监督检查 。
六、相关责任
(一)参保人员隐瞒真相，虚构事实，提供虚假证明材料及伪造外伤医疗文书等情况的，意外伤害医疗费用不予支付;造成基金损失的，除追回损失的基金外，按照有关规定给予相应处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任 。
(二)定点医疗机构、医保经办机构与患者或家属串通，隐瞒真相，编造虚假材料、伪造外伤医疗文书等骗取医保基金的，按照有关规定依法追究当事人责任 。
推荐阅读
- 呼和浩特调整城乡居民医保门诊慢特病管理有关事宜的通知
- 2022呼和浩特西快速路南延伸段交通管制通告
- 2022沈阳居民消费券领券平台＋领取流程
- 北京台湾居民作为家庭主申请人申请小客车需要哪些条件？
- 2022郑州居民身份证有效期及换证指南
- 广州本地人办理临时居民身份证要多久？
- 附时间地点 2022年温州永嘉乌牛街道参保城乡居民免费体检启动
- 北京户籍居民作为家庭主申请人需具备哪些条件？
- 开始+截止 2022上半年呼和浩特教师资格证认定时间
- 广西居民医保统筹基金一年最多支付多少