【解决医疗保险理赔难的好模式】
在监管部门、行业协会的推动下， 国内41家保险企业从提升行业诚信建设的高度， 共同签署了“车险、健康险、意外险的服务承诺”， 包括医疗保险在内， 保险企业承诺在索赔材料齐全后， 对属于保险责任且不需要调查的案件， 在10个工作日内做出理赔决定 。 理赔服务从此有了行业标准， 这多少让买了保险的客户心里踏实了点儿 。 而10个工作日从医院到保险公司来回奔波， 对被保险人和其家属来说， 有时也是很麻烦和难耐的 。 因此， 当看到中国人寿德阳分公司把10个理赔工作日缩短为出院时即可享受“零时间、零距离”的赔付时， 采访人员不禁为其真正为客户所想的服务意识叫好， 也盼望着这种科学的理赔服务管理模式能尽快地推而广之， 让更多的保险客户从中受益 。
曾经听到很多海归的朋友赞叹国外医疗保险实时赔付， 入院时把保险卡给医院， 出院时只要对赔付金签字确认， 掏自付的钱即可 。 而现在， 中国人寿德阳分公司用3年的努力， 让中国保险客户也能享受到国际水平的理赔服务， 这的确不容易 。 我们知道国外成熟的管理式医疗保险模式， 不仅是与医疗机构建立良好合作关系， 以消除医疗费用的不合理和不正常增长， 在理赔方面它还得益于医疗网络管理， 能为保险客户提供方便快捷的实时赔付服务 。 目前， 随着IT技术的发展， 在国外实时高效的医疗保险理赔系统应用非常广泛， 其中80%至90％的理赔流程已经实现了自动化 。 国外的健康保险公司认为， 其核心竞争力在于开发适合市场需求的健康险产品、在于承保能力和客户维护， 而理赔的很多工作是日常重复的， 完全可以通过自动化来提升效率 。 通常的模式是保险公司核保人员与医院医生及IT专家成立一个第三方医疗管理机构负责医疗网络管理 。 网络由签约医院、保险公司及社保机构相联， 通过计算机可以方便地把医保、商业保险赔付及自付款按约定的比例自动处理， 结果由专家进行核准 。 实时的医疗保险理赔系统因其高效快捷的理赔提升了客户对整个医疗服务的满意度， 而其数据库的数据也为保险公司进行产品精算和客户管理提供了宝贵的数据 。 因此， 利用现代化科技手段进行理赔服务相比于简单的服务承诺， 不仅是服务理念的提升， 更是经营观念的改变；而由此带来的客户满意度， 为公司树立了良好的形象， 也为公司的持续发展打下坚实的基础 。
当然， 中国人寿德阳分公司目前推出的“医院实时赔付系统”或许离国际先进水平还有一些差距， 但在我国保险业能率先走出这一步， 这种服务理念是我们提倡的 。 目前， 我国保险企业本身的信息化水平比较低， 而医疗单位的信息化水平更是参差不齐， 还有其他方方面面的困难， 构建医疗网络管理谈何容易， 因此尽管很多企业都了解国外先进的经验， 但难以下决心对此投入 。 从客户角度， 买保险， 特别是健康医疗险， 一旦出意外和生病住院， 谁都希望保险公司能尽快兑现保障承诺；而理赔难、手续繁琐， 必然带来老百姓对保险企业失去信心， 从而影响整个健康医疗保险业务的发展， 因此从大局观， 从长远看， 保险企业必须探索可能的模式解决该问题 。 希望在中国人寿德阳分公司迈出第一步后， 很快有企业跟上并再向前迈出更大一步 。
推动健康医疗保险专业化经营是今年保险业的四大任务之一， 如何体现专业化经营？被媒体称为进入实践期的我国首家专业健康保险公司最近提出， 要在经营理念、经营主体、经营范围、管理制度和健康管理五大方面上做专， 其中提到了要实行医疗网络管理， 这是否意味着该公司的理赔服务能提升到国际专业化水平， 或许人们可以期待 。
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