① 肿瘤类：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；
② 罕见病类：真红细胞增多症；重型β地中海贫血；克罗恩病；多发性硬化；肢端肥大症；尼曼匹克病；高苯丙氨酸血症；
③ 其他：精神分裂症；骨髓纤维化；肺动脉高压 。
注：连续参保本产品的被保险人患有既往症或已存在患有既往症病前症状的界定时间以首年参保生效日为准 。
6. 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任 。
（1）住院医疗费用的下列任一情形：
① 广州市社会医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用 。
② 生育原因导致的住院医疗费用 。
③ 遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的住院医疗费用 。
④ 被保险人因生效日前已患本产品“住院医疗费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的住院医疗费用 。
（2）特定高额药品费用的下列任一情形：
① 药品处方的开具与本产品《广州惠民保特定高额药品目录》的支付范围不符 。
② 未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用 。
③ 药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征 。
④ 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药 。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药） 。
⑤ 被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益 。
⑥ 遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的特定高额药品费用 。（不含《广州惠民保特定高额药品目录》中的适应症）
⑦ 被保险人因生效日前已患本产品“特定高额药品费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用 。
7. 关于社会医疗保险参保地变更的约定：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系从广州市转至其他城市的，被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向我司申请理赔，申请时须提供该被保险人参保本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明等相关材料 。
8. 审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请予以配合，以便尽早完成理赔 。
附件一：广州惠民保特定高额药品目录
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