2023年度江门职工医保待遇标准 _医保

【职工基本医疗保险待遇】
一、职工医保住院待遇
住院待遇定点医疗机构一级及以下二级三级职工医保住院起付标准500元600元900元支付比例93%90%83%其他支付情形医疗机构起付标准1500元1500元1500元支付比例83%80%73%未按规定办理手续支付比例73%70%63%年度最高支付限额56万元大病保险起付标准5000元支付比例起付标准以上、20万元（含20万元）以内85%其中其他支付情形医疗机构75%未按规定办理手续65%20万元以上90%其中其他支付情形医疗机构80%未按规定办理手续70%年度最高支付限额24万元
注：
1.职工医保参保人享受住院待遇，由职工医保基金按规定支付;享受大病保险待遇由职工大病保险资金按规定支付。其中，大病保险以年度累计自付范围内医疗费用进行分段。
2.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
3.参加职工医保退休人员在上述起付标准的基础上降低100元，相应住院基金支付比例提高3个百分点。
4.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。
5.表中“其他支付情形医疗机构”包括异地转诊人员转诊(复诊)备案到市外定点医疗机构就诊、急诊人员因急诊和抢救到市外定点医疗机构就诊，支付比例低于本市相同级别医疗机构10个百分点;急诊人员因急诊和抢救在市内、市外非定点医疗机构就诊，支付比例低于本市三级定点医疗机构10个百分点。
6.表中“未按规定办理手续”是指参保人未按规定办理跨市、跨省转诊(不含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过规定的办理时限，但不能超过2年，其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例(含大病保险支付比例) 。
7.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在 90 天以上的，按 90 天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。
8.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(含在校学生)按规定办理异地就医备案手续后，在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构标准执行;在参保地医疗机构和转诊到备案地以外的定点医疗机构的住院医疗费用基金支付比例在我市同等级别医疗机构标准基础上降低10个百分点，起付标准按其他支付情形医疗机构标准执行。
9.符合医疗机构住院规范(含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形)的医疗费用纳入医保住院费用结算范围。
10.参保人应在入院后48小时内办理定点医疗机构住院登记手续。
二、职工医保普通门诊待遇
职工医保普通门诊待遇就医情形支付比例月度最高在职退休支付限额选定的一级及以下75%80%85元/月定点医疗机构二级或三级未经转诊60%65%75元/月办理转诊手续70%75%非选定的办理转诊手续50%55%定点医疗机构非选定的急救和抢救50%55%医疗机构

2023年度江门职工医保待遇标准

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