【2023 苏惠保特定高额自费药品目录】
苏惠保特定高额自费药品目录
序号 商品名 通用名 厂商 适应病种 适应症支付范围 1 沃瑞沙 赛沃替尼片 阿斯利康 肺癌 限：本品用于含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有间质-上皮转化因子（MET）外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者 2 英飞凡 度伐利尤单抗注射液 阿斯利康 肺癌 限：
1.本品联合依托泊苷和卡铂或顺铂，作为ES-SCLC成人患者的一线治疗
2.本品适用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期NSCLC患者的治疗 3 泰圣奇 阿替利珠单抗注射液 罗氏 肺癌,肝癌 限：
1.本品与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗
2.本品用于经国家药品监督管理局批准的检测方法评估为≥50%肿瘤细胞PD-L1染色阳性（TC≥50%）或肿瘤浸润PD-L1阳性免疫细胞（IC）覆盖≥10%的肿瘤面积（IC≥10%）的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）一线单药治疗
3.本品联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗
4.阿替利珠单抗单药用于检测评估为≥1%肿瘤细胞（TC）PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的II-IIIA期非小细胞肺癌患者的辅助治疗
5.本品联合贝伐珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者 4 可瑞达 帕博利珠单抗注射液 默沙东 肺癌,黑色素瘤 限：
1.帕博利珠单抗适用于由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线单药治疗
2.帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗
3.帕博利珠单抗适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗 5 欧狄沃 纳武利尤单抗注射液 百时美施贵宝 肺癌,胃癌,胃食管结合部癌,头颈部鳞癌 限：
1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者
2.本品可用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者
3.本品单药适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（定义为表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者 6 多菲戈 氯化镭[223Ra]注射液 拜耳 前列腺癌 限：
用于治疗伴症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌患者 7 费蒙格 注射用醋酸地加瑞克 辉瑞 前列腺癌 限：
适用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者 8 爱博新 哌柏西利胶囊 辉瑞 乳腺癌 限：
本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗 9 赫赛莱 注射用恩美曲妥珠单抗 罗氏 乳腺癌 限：
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