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山东省申请教师资格人员体格检查表（示例）
编 号
贴好本人网报同底版白底1寸正件照片
姓名
手机号
身份证号
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
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签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因 。3.“编号”一栏，申请人请填写网上报名号 。
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